Medicina Regenerativa

Terapia regenerativa del cartílago articular.

La experiencia de las lesiones articulares ha establecido el concepto comprobado de que el cartílago hialino no cicatriza por sí mismo.

El cartílago articular actúa como un sistema de absorción de esfuerzos que disminuye la intensidad de impactos en la placa subcondral. Su composición y lubrificación da lugar a una muy baja fricción.

Las articulaciones sinoviales están sometidas a distintas intensidades de cargas físicas durante las actividades de la vida diaria, como pueden ser el hecho de permanecer de pie, caminar, correr, distintos deportes de baja o alta intensidad, así como ciertos esfuerzos laborales.

Este tejido es avascular, aneural, alinfático y se nutre por difusión. Muy escaso en células que, histológicamente, constituyen entre un 1 y un 3% de la masa total, lo que justifica su dificultad en la reparación.

La matriz extracelular consiste en un entramado de colágeno II, principalmente, y en menores cantidades de colágeno IX, X y XI que aumentan la rigidez y la resistencia a los esfuerzos y a la fatiga, mientras que la red de proteoglicanos confiere la elasticidad al tejido y controla la compresibilidad.

Lesiones

Las lesiones de la superficie articular son muy frecuentes y habitualmente conducen al desencadenamiento de una artritis degenerativa, que progresivamente entra dentro de las indicaciones de una prótesis total de rodilla.

Se hacen imprescindibles técnicas alternativas que por lo menos retrasen la colocación de una prótesis. Aparte de la reconstrucción ligamentosa y meniscal, otras alternativas se refieren a los tratamientos quirúrgicos fémoro-rotulianos, corrección de ejes mediante osteotomías, aunque todas éstas son complementos para las distintas técnicas de regeneración y reparación del cartílago articular.

Las lesiones del cartílago articular o hialino son muy frecuentes y suelen  tener un origen  traumático.

Técnicas quirúrgicas

La reparación del cartílago articular, habitualmente en la rodilla, debe de ajustarse a las expectativas del paciente como aliviar el dolor, mejorar la función, retrasar la progresión del deterioro articular y retrasar la cirugía de reemplazamiento articular. Existen procedimientos actualizados y otros en desarrollo para reparar y regenerar el cartílago articular, tratando de crear una superficie articular normal, lo que constituye un objetivo de la medicina moderna. Con el perfeccionamiento de la artroscopia se ha permitido el desarrollo y el progresivo de estas técnicas practicadas.

La cirugía artroscópica se puede recomendar para rodillas con artrosis que presentan una clara rotura meniscal y para extraer cuerpos libres que alteren la biomecánica articular. La ortobiología agrupa y estudia campos como la reparación y regeneración de defectos osteocondrales.

De una manera esquemática, estas técnicas se pueden describir de la siguiente forma:

  • Reparación intrínseca con células células madre locales (mediante microfracturas).
  • Terapia celular.
    • Células aisladas: implantes de condrocitos autólogos (ACI).
  • Implantes de condrocitos autólogos sellados con membrana de colágeno.
    • Implantes de condrocitos autólogos en una matriz (MACI).
    • Periostio.
    • Ingeniería de tejidos.
  • Trasplantes osteocondrales.
  • Autoinjertos: fragmentos tipo mosaicos o mosaicoplastias.
  • Aloinjertos: masivos o fragmentos frescos o conservados.

Todas las técnicas enumeradas mejoran la situación clínica preoperatoria, la elección del procedimiento debería de ser específico para cada paciente.

Reparación intrínseca

Microfratura

Los fundamentos de la técnica están basados en el mecanismo de la mesengénesis o capacidad que tienen células mesenquimales indiferenciadas en optar por un fenotipo concreto en respuesta a la acción de factores inductores o de crecimiento. Una célula indiferenciada de la médula ósea puede inducirse a distintos tipos celulares como osteoblastos, con posterior maduración a osteócitos, condroblastos y condrocitos. Se trata de un proceso de señalización celular de citocinas locales sobre células locales. Para conseguir todo lo anterior, la técnica quirúrgica se basa en perforar la placa ósea subcondral con el fin de conseguir un sangrado y un supercoágulo que sirva como armazón y aporte de células y factores bioactivos

En osteocondritis disecante, con fisis abiertas, las perforaciones dan resultados razonablemente buenos. Los resultados empeoran al cerrar las placas epifisarias

Terapia celular

Implante de condrocitos autólogos

Los principios de esta técnica se basan en la capacidad de adhesividad de las células a ciertas superficies sobre las que se esparcen y proliferan produciendo su matriz extracelular específica, formando así un tejido. Los condrocitos se pueden adherir al cartílago vivo o desvitalizado.

Técnica quirúrgica

Se requieren dos estadios. El primero consiste en practicar una artroscopia para evaluar el tipo de defecto, tamaño, localización, estabilidad del cartílago que lo rodea, profundidad, etc. Durante esta intervención se obtienen biopsias de cartílago para cultivar y hacer proliferar sus células para, posteriormente, reimplantarlas.

Indicaciones

La técnica de implantación de condrocitos autólogos es ideal para pacientes con defectos sintomáticos, unipolares, de todo el espesor del cartílago dañado, rodeado de cartílago sano, con pérdida ósea menor de 6-8 mm de profundidad (excepto si se rellena el fondo con hueso) y tamaños que oscilen entre 2 y 12 mm2.

La microfractura o mosaicoplastia son procedimientos iniciales aceptables para lesiones menores de 2 cm2. Si fracasan estas técnicas, los defectos cartilaginosos podrán tratarse con ACI.

Transplantes osteocondrales

Autoinjertos: fragmentos tipo mosaicos

El trasplante de autoinjerto osteocondral consiste en trasladar algún número de cilindros osteocondrales de una zona sana articular al defecto cartilaginoso con el fin de cubrirlo con un tejido hialino y creando una superficie congruente. En la actualidad se trasplantan cilindros de poco diámetro con el fin de facilitar la congruencia articular, disminuir la morbilidad de la zona donante y la posibilidad de obtener un mayor número de injertos.

Técnica quirúrgica

Los injertos se obtienen de áreas de no carga como la zona periférica del cóndilo femoral o del surco intercondíleo en su zona central, mediante escoplos cilíndricos huecos, cortantes. Se obtienen así cilindros osteocondrales de distintos tamaños, hasta 10 mm, recomendándose los menores de 7 mm de diámetro y, utilizando distintos tamaños, se puede rellenar entre el 90 y el 100% del defecto. La congruencia articular, creando una superficie uniforme, convexa, según el caso, es un objetivo primordial para obtener buenos resultados, implantando injertos perpendiculares a la placa subcondral.

Esta técnica está recomendada principalmente para lesiones pequeñas, menores de 2 cm2, aunque las hemos empleado con buenos resultados entre 2-4 cm2.

Durante el postoperatorio se deben de proteger las lesiones de la carga, durante dos o tres semanas, continuando otras tres con solo tocar el suelo, pero emplear una máquina de movimiento pasivo, durante el periodo de integración ósea y con el fin de disminuir la formación de fibrocartílago entre los injertos.

Aloinjertos: masivos o fragmentos frescos o conservados.

La implantación de aloinjertos en lesiones articulares constituye un recurso muy conocido, sobre todo en lo que se refiere a cirugía tumoral, menos utilizada en defectos locales de cartílago que otros tratamientos. Los fundamentos de la técnica están basados en la experiencia clínica y experimental, que muestra la evidencia de la viabilidad y la función de los condrocitos que se mantienen en el espesor del cartílago trasplantado. Los buenos resultados a largo plazo han hecho que los aloinjertos llamados frescos constituyan otra de las técnicas de tratamiento para defectos articulares que incluyen también tamaños grandes.

Esta técnica está indicada en cualquier paciente con lesiones osteocondrales simples o múltiples, de tamaños grandes, con pérdida de hueso subcondral, y, aunque la edad no es una limitación mayor, se prefiere entre 50-55 años. En pacientes mayores, con actividad baja, en lesiones grandes con pérdida de hueso subcondral y profundidades importantes, mayores que 6 y 8 mm, creemos que esta técnica de aloinjerto es recomendada.

Técnica quirúrgica

En primer lugar, es necesaria una planificación preoperatoria para lo que se debe de disponer de un conocimiento adecuado de la lesión como el tamaño, la profundidad, lesiones asociadas, etc. Una vez sentada la indicación, el paciente se incluye en una lista de espera para la obtención del donante adecuado.

Se mide la profundidad en los cuatro cuadrantes del hueco para recortar el aloinjerto, se recorta el hueso subcondral a la forma y profundidad del hueco y éste se dilata 0,5 mm y a continuación se implanta el aloinjerto cultivado.

La rehabilitación postoperatoria consiste en evitar la carga durante 6-12 semanas, utilizar una máquina de movimiento pasivo, ejercicios en bicicleta estática a las 4-8 semanas, reforzar cuádriceps comenzar con marcha normal gradualmente y sin protección a los tres meses, evitar ejercicios deportivos hasta los seis meses.

 

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