Medicina regenerativa

Transplante meniscal

Actualmente la cirugía del trasplante meniscal con aloinjerto está experimentando un auge muy significativo, debido a que esta alternativa nos permite recurrir a la reconstrucción del menisco previamente resecado en el llamado “síndrome postmeniscectomía”.

Se ha demostrado que tras practicar una meniscectomía se produce un daño del cartílago articular precoz e irreversible. La meniscectomía lateral acelera el proceso más que la medial.

Esto se debe a que en el compartimento externo el menisco soporta casi toda la carga, mientras que en el compartimento interno la carga se reparte entre el menisco y el cartílago articular.

También se ha verificado que hay una relación directa entre el tiempo transcurrido desde que se hizo la meniscectomía hasta que aparecen los cambios artrósicos.

Asimismo, se ha publicado que una meniscectomía puede incrementar el pico de estrés articular entre un 40% y un 700%.

Los trasplantes meniscales con aloinjertos disminuyen la presión de contacto entre un 55% y un 65% en cualquier grado de flexión.

Asimismo, aumentan el área de contacto entre un 42% y un 65%, y disminuyen el pico de presión local de contacto entre el 55% y el 65%. Los cambios degenerativos más evidentes se hallan en el cartílago expuesto que en el cubierto por el trasplante.

El aloinjerto de menisco interno no restablece el contacto mecánico normal, pero disminuye significativamente (75%) la presión de contacto si lo comparamos con la rodilla tras la meniscectomía.

Existen cuatro tipos de aloinjertos: fresco, congelado, seco-congelado (liofilizado) y crioconservado. Los crioconservados se depositan en una solución de DMSO (dimetilsulfóxido) o glicerol y se congelan progresivamente; se conservan en un congelador de nitrógeno líquido a -196º C y su viabilidad celular oscila entre 10%-40%.

Indicaciones y contraindicaciones

Como recomendación general hay que considerar la edad del paciente y las actividades que demanda, así como la estabilidad, la alineación y el grado de daño condral que presenta la rodilla.

Consideramos que se deben intervenir los casos de condropatía precoz ya que los resultados son mejores.

El paciente debe haber sido sometido a una meniscectomía total o subtotal que afecte al menos al cuerpo y cuerno posterior del menisco. La edad es un factor relativo cuyo rango es muy amplio, es decir, desde el cierre fisario hasta los 55 años, si bien este último es un límite que se ha establecido de forma arbitraria.

El paciente meniscectomizado debe estar imposibilitado para realizar las actividades de la vida diaria por dolor incapacitante en el compartimento afectado.

La rodilla debe ser estable o susceptible de ser estabilizada; en un primer tiempo se realizaría la ligamentoplastia más adecuada y en un segundo tiempo, el trasplante meniscal, si bien cuando se alcance la suficiente experiencia, podría valorarse realizar todo el proceso en un solo tiempo quirúrgico.

El eje mecánico de la extremidad afectada debería oscilar entre 3º y 11º de valgo. En caso de ser necesario se plantearía una osteotomía en un primer tiempo y el trasplante en un segundo.

Al igual que en las rodillas inestables, sería deseable hacer ambas cirugías en un solo acto. En cuanto al criterio radiológico, el trasplante estaría especialmente indicado en los estadios 1 y 2 de Fairbank, aunque se trata de un dato orientativo que no constituye una indicación absoluta.

Sin embargo, el factor aislado más importante es el estado del cartílago articular.

Estaría indicado en los grados 0 al 3 de Outerbridge, si bien en el grado 4, podría indicarse una mosaicoplastia o trasplante de condrocitos, preferiblemente en el mismo acto quirúrgico.

Las contraindicaciones para el trasplante meniscal son, la artritis reumatoide, la artritis metabólica, la obesidad (masa corporal > 30%), el estado postinfeccioso, la enfermedad inflamatoria crónica, la subluxación radiológica fémoro-tibial con aplanamiento del cóndilo femoral y la contraindicación general para la cirugía de la rodilla.

Técnica quirúrgica

Desde que se comenzó a implantar aloinjertos meniscales, se han descrito básicamente dos tipos de técnicas quirúrgicas, por cirugía abierta y por artroscopia.

El menisco externo se trasplanta con más frecuencia por artroscopia, mientras que el interno se suele realizar indistintamente mediante cirugía abierta o artroscópica.

El aloinjerto debe anclarse tanto su parte periférica como ambos cuernos anterior y posterior.

En general se está de acuerdo en que la fijación periférica debe realizarse mediante suturas preferentemente verticales, sin embargo, la reinserción de los cuernos puede practicarse con o sin pastilla ósea. Para insertar los cuernos anterior y posterior, se realizan dos túneles desde la metáfisis contralateral para fijarlos por medio de suturas a través de dichos túneles.

Así mismo labramos un surco marginal a lo largo de toda la periferia del menisco interno, en un intento de activar la cicatrización periférica del injerto.

Este gesto quirúrgico no estaría indicado para el menisco externo por la gran movilidad que tiene ya que, en condiciones de normalidad, puede ser el doble que la del menisco interno.

La fijación del cuerpo meniscal se consigue con puntos de sutura de “dentro a fuera” pero de forma percutánea

Protocolo de seguimiento y rehabilitación

Tras la cirugía se instaura un periodo de inmovilización de 3 semanas con la rodilla a 30º de flexión.

Seguidamente se permite la carga asistida con bastones con la rodilla bloqueada en extensión, con una férula articulada de protección ligamentosa.

A los 3 meses se recomienda la bicicleta, la natación y la carrera en línea recta.

A los 6-8 meses se pueden practicar deportes de contacto.

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